Scientific article

Bra att veta om ankyloglossi eller kort tungband

Prof. Ali Mirjalili

Ankyloglossi är en klinisk diagnos där tungbandet, lingual frenulum, anses begränsa tungans rörlighet. Men relationen mellan anatomisk struktur och funktionell begränsning är fortfarande osäker och därför är ankyloglossi fortfarande en subjektiv diagnos. Ankyloglossi diskuteras i dagsläget vitt och brett i sociala medier, och termen ”kort tungband” används ofta både för att beskriva tillståndet med begränsad rörlighet och själva tungbandet, lingual frenulum. De i dag vanliga graderingssystemen för ankyloglossi utgår från en enda aspekt av tungbandets utseende, höjden för tungbandets fäste mot tungans ventrala yta.1,2

Eftersom de här graderingssystemen omfattar alla möjliga morfologiska varianter av lingual frenulum öppnas möjligheten att alla tungband kan tilldelas en grad av ankyloglossi och därmed kan anses vara ”onormala”. Användningen av de här graderingssystemen i kombination med bristande kunskap om tungbandets anatomiska struktur tycks ha bidragit till förbistring i fråga om vad som är ”normal” anatomi för tungbandet. Eftersom lingual frenulum förekommer hos nästan alla spädbarn3 ska själva förekomsten av tungbandet i sig inte räknas som onormalt eller symptomatiskt för ankyloglossi. Vidare har inget direkt samband kunna påvisas mellan graderingarna och förekomsten av amningssvårigheter eller utfall efter frenotomi. Detta tyder på att det finns fler anatomiska variabler som påverkar tungans rörlighet och funktion än denna enda, utseendet hos lingual frenulum. Den subjektiva naturen hos diagnosen ankyloglossi är ett stort problem både inom klinisk praktik och forskning, plus att den potentiellt kan skapa förvirring hos föräldrar. Diagnosen har blivit en källa till konflikt mellan amningsstödsgrupper när övertygelserna går isär om diagnosen ankyloglossi och frenotomi som behandling. Med en dramatisk ökning av diagnosen och efterföljande kirurgiska ingrepp för ankyloglossi som rapporteras i omfattande granskningar i ett flertal länder4-6 finns det en risk att detta återspeglar en trend av potentiell överdiagnostisering, där ingrepp rekommenderas för ett antal spädbarn med normal anatomi och tungfunktion. Den tidigare vanliga uppfattningen av strukturen hos lingual frenulum som en submukös sträng (eller ett band eller en ”mast”)7-9 i mittlinjen har på senare tid ersatts med en förståelse av att lingual frenulum hos vuxna utgörs av ett lager av bindväv, fascia, som spänner över hela munnens golv. 10

Tungans rörelser skapar spänning i det fasciala lagret som dynamiskt höjer fascian och den överliggande orala slemhinnan, mukosa, till ett veck i mittlinjen, och det är detta veck som utgör lingual frenulum. Den här forskningen har gett oss en strukturell förklaring för det morfologiska spektrumet hos lingual frenulum. Skiftningarna i den relativa glidningen hos de mukosala och fasciala lagren efter tungans rörelse (tillsammans med den underliggande musculus genioglossus) förändrar transparensen, tjockleken och formen hos lingual frenulum. Forskningen om fetal och neonatal anatomi visade inga tydliga skillnader jämfört med lingual frenulum hos vuxna.11 
En intressant aspekt är att embryologiska studier även har visat att den oral slemhinnan och tillhörande bindande vävnad utvecklas i graviditetens vecka 22.12
Sammanfattningsvis är alltså lingual frenulum en dynamisk struktur som utgörs av ett veck i mungolvets bindväv. Det finns en avsevärd variation i morfologin hos lingual frenulum i fråga om mittlinjens fäste av munbottens fascia, och variation i hur mukosa, fascia och genioglossus dras in i frenulum-vecket med tungans rörelser. Anatomin hos lingual frenulum har nyligen tydligt definierats, men det finns fortfarande kunskapsluckor, i synnerhet i fråga om korrelation mellan strukturvariation och funktion. Mer detaljerad biomekanisk forskning krävs med ett mer holistiskt synsätt för att förstå den potentiella effekten av ett brett spann av variabler i spädbarns orala anatomi på uppgiftsspecifik tungfunktion. Till dess att mer forskning kan ge svar på de här frågorna förordar jag starkt en väl övervägd klinisk utredning som omfattar att utesluta andra potentiella anledningar till amningssvårigheter (exempelvis bröstvårtornas form, hög gom o.s.v.) innan man går vidare till kirurgiskt ingrepp.

Prof. Ali Mirjalili

Lektor S. Ali Mirjalili, fakulteten för medicinsk vetenskap vid University of Auckland, Nya Zeeland
specialist inom pediatrisk klinisk anatomi

Ali Mirjalili är lektor vid University of Auckland på Nya Zeeland och specialist inom pediatrisk klinisk anatomi. Ali är avsnittsredaktör för den världsberömda textboken Gray's Anatomy. Ali är även redaktör och författare till textboken Last's Anatomy. 

Ali har undersökt lingual frenulum och har tillbringat de senaste tolv månaderna i Graz i Österrike där han undersökt tungans biomekanik.

1 Kotlow L. 1999. Ankyloglossia (tongue-tie): A diagnostic and treatment quandary. Quintessence Int30: 259–262.

2 Coryllos E, Watson-Genna C, Salloum A. 2004. Congenital tongue tie and its impact on breastfeeding. Am Acad Pediatr 1–6. 

3 Haham A, Marom R, Mangel L, Botzer E, Dollberg S. 2014. Prevalence of breastfeeding difficulties in newborns with a lingual frenulum: A prospective cohort series. Breastfeed Med 9: 438–441. 

4 Joseph K, Kinniburgh B, Metcalfe A, Razaz N, Sabr Y, Lisonkova S. 2016. Temporal trends in ankyloglossia and frenotomy in British Columbia, Canada, 2004–2013: A population-based study. CMJA Open 4: E33–E40. 

5 Lisonek M, Liu S, Dzakpasu S, Moore AM, Joseph KS, Canadian Perinatal Surveillance System (Public Health Agency of Canada). 2017. Changes in the incidence and surgical treatment of ankyloglossia in Canada. Paediatr Child Health 22: 382–386. 

6 Kapoor V, Douglas P, Hill P, Walsh L, Tennant M. 2018. Frenotomy for tongue-tie in Australian children, 2006–2016: An increasing problem. Med J Austr 208: 88–89. 

7 Watson-Genna C. 2013. Supporting Sucking Skills in Breastfeeding Infants. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.

8 Ghaheri B. 2014. Rethinking tongue tie anatomy: Anterior vs posterior is irrelevant. URL: https://www.drghaheri.com/blog/2014/3/22/rethinking-tongue-tie-anatomy-anterior-vs-posterior-is-irrelevant[datum för åtkomst sept. 2018]. 

9 Baxter RT. 2018. Tongue-Tied: How a Tiny String Impacts Nursing, Speech, Feeding and More. Pelham, AL: Richard Baxter. 

10 Mills N, Pransky SM, Geddes DT, Mirjalili SA. 2019a. What is a tongue tie? Defining the anatomy of the in-situ lingual frenulum. Clin Anat 1–13. 

11 Mills N, Pransky SM, Geddes DT, Mirjalili SA. 2019b. Defining the anatomy of the neonatal lingual frenulum. Clin Anat 824-35. 

12 Winning T, Townsend G. 2000. Oral mucosal embryology and histology. Clin Dermatol 18: 499–511.