mother holding newborn in her arm after birth

Scientific Article

Hormonas posparto

Alexandre Kim Sangalan Sasaoka

En la mayoría de los casos, el embarazo es un momento muy especial que las parejas, y especialmente las mujeres, esperan con ansias. Los ideales, las expectativas y los deseos se centran en el periodo hasta el momento del parto o, mejor dicho, hasta el día en que nace el bebé. En la mayoría de los casos, la gente tiende a pasar por alto el período inmediatamente posterior al parto, el puerperio, una época muy singular y delicada.
El período posparto, también conocido como puerperio o "cuarto trimestre", se refiere al período inmediatamente posterior al parto, cuando los cambios fisiológicos que se han producido en el cuerpo de la madre en relación con el embarazo se revierten y su cuerpo vuelve al estado anterior al embarazo. Además de los cambios y problemas fisiológicos que pueden producirse durante este periodo, los profesionales sanitarios deben ser conscientes también de las necesidades psicológicas de la madre durante el posparto y ser sensibles a las diferencias culturales que rodean al parto.1
En general, se considera que el periodo posparto comienza en el momento del parto. No está tan claro dónde termina: el consenso general es que termina entre seis y ocho semanas después del parto, cuando los efectos del embarazo empiezan a revertirse gradualmente y el cuerpo de la madre vuelve al estado anterior al embarazo. Sin embargo, cuando el cuerpo de la madre vuelve a este estado, lo hace gradualmente y a menudo en oleadas. Por ello, según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, la atención posparto debe proporcionarse hasta 12 semanas después del parto.2
La gonadotropina coriónica humana (GCH) es la principal hormona producida durante el embarazo, pero sus niveles descienden inmediatamente después del parto y la desaparición de la GCH tras el parto sigue una curva biexponencial.3 La hormona persiste durante algún tiempo después de este descenso, y los valores de GCH suelen volver a los niveles normales de no embarazo entre dos y cuatro semanas después del parto a término, aunque esto puede llevar más tiempo.4
Algunas mujeres informan de sofocos durante el período posparto, que mejoran en el transcurso de varias semanas.5 La causa no está clara, pero puede deberse a una disfunción termorreguladora que se inicia en el hipotálamo a partir de la disminución de estrógenos tras el parto, como consecuencia de la expulsión de la placenta. Además, la hiperprolactinemia inicial asociada a la lactancia reduce la producción de estrógenos y contribuye a estos sofocos.
Los niveles de gonadotropinas y hormonas sexuales son bajos durante las dos o tres primeras semanas después del parto. En los estudios que utilizaron los niveles de pregnanediol en la orina para medir la ovulación en mujeres no lactantes, el tiempo medio para el retorno de la menstruación después del parto osciló entre 45 y 64 días, y el día medio de la primera ovulación osciló entre 45 y 94 días, aunque en ocasiones ha podido producirse tan solo 25 días después del parto.6 La lactancia materna suprime la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), de manera que está modulada por la frecuencia de la lactancia y por el estado nutricional y la masa corporal de la madre7, dado que la lactancia representa una carga energética metabólica. Durante la lactancia materna exclusiva, aproximadamente el 40 % de las mujeres permanecerán amenorreicas durante los seis meses siguientes al parto.8 La amenorrea durante la lactancia puede estar relacionada, en parte, con niveles más altos de prolactina en comparación con las mujeres que están ovulando durante la lactancia, ya que la prolactina inhibe la liberación pulsátil de GnRH desde el hipotálamo. En un estudio, algunas mujeres con lactancia materna exclusiva (un mínimo de seis episodios de lactancia al día con un total de más de 80 minutos en 24 horas) tuvieron hiperprolactinemia y amenorrea durante un año o más después del parto.9
La congestión mamaria es el resultado de la inflamación de los senos, y se acompaña de dolor y sensibilidad. La zona afectada puede variar, desde la areola hasta zonas más periféricas. Esto se debe principalmente al edema intersticial y al inicio de la producción abundante de leche. Por lo general, se produce entre 24 y 72 horas después del parto, y normalmente oscila entre uno y siete días. Los síntomas alcanzan su punto máximo por término medio entre tres y cinco días después del parto. Sin embargo, también puede ocurrir en una fecha posterior si el suministro de leche de la madre supera la cantidad de leche consumida por el bebé. La congestión mamaria es incómoda y puede causar un ligero aumento de la temperatura durante un corto período de tiempo. No obstante, es aconsejable investigar cualquier fiebre que se produzca para descartar una fuente de infección. La afección se resuelve espontáneamente al cabo de unos días, aunque se pueden utilizar cuidados de apoyo, como compresas calientes o un baño caliente antes de la lactancia, que aceleran la reducción del tamaño y facilitan la eliminación de la leche, compresas frías después de las sesiones de lactancia o entre ellas, masajes en los pechos y analgésicos.
El cloasma en la piel muestra signos de mejoría, aunque no se sabe a ciencia cierta cuando sucede.
El aumento de la proporción de cabellos en crecimiento (fase anágena) en relación con los cabellos en reposo (fase telógena) durante el embarazo se invierte durante el puerperio. El efluvio telógeno es la pérdida de cabello que se observa comúnmente de uno a cinco meses después del parto. Generalmente es autolimitado y el patrón capilar normal se restablece entre 6 y 15 meses después del parto.
La reducción del volumen uterino asociada a los loquios y al exceso de líquido intracelular y extracelular provoca una pérdida de 2 a 7 kg durante el puerperio.10 Aproximadamente la mitad de la ganancia de peso de la gestación se pierde durante las primeras seis semanas después del parto, seguida de una tasa de pérdida más lenta durante los primeros seis meses después del parto.11
Los cambios fisiológicos en el sistema cardiovascular se producen en los primeros 10 minutos tras el parto vaginal a término, y el gasto cardíaco y el volumen sistémico aumentan aproximadamente un 60 % y un 70 % respectivamente. Una hora después del parto, tanto el gasto cardíaco como el volumen sistólico permanecen aumentados (aproximadamente un 50 % y un 70 % respectivamente), mientras que la frecuencia cardíaca disminuye un 15 %; la presión arterial permanece inalterada. Los aumentos del volumen sistólico y del gasto cardíaco son probablemente el resultado de la mejora de la precarga cardíaca por la autotransfusión de la sangre uterino-placentaria al espacio intravascular. A medida que el útero se descomprime tras el parto, la reducción de la compresión mecánica de la vena cava permite un aumento adicional de la precarga cardíaca. Un estudio en el que se evaluó el gasto cardíaco y el volumen sistémico en 15 pacientes sanas sin parto a las 38 semanas de gestación y de nuevo a las 2, 6, 12 y 24 semanas después del parto mostró una reducción gradual del gasto cardíaco de 7,42 l/min a las 38 semanas de gestación a 4,96 l/min a las 24 semanas después del parto.12
Los cambios hematológicos relacionados con el embarazo vuelven a los valores de referencia entre 6 y 12 semanas después del parto. Es importante señalar que el estado protrombótico tarda semanas en resolverse, por lo que las mujeres en el posparto tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos tromboembólicos.
Aunque el parto suele ser un acontecimiento alegre, muchas mujeres desarrollan síntomas y trastornos depresivos en el periodo posparto.13 Las pacientes pueden presentar una depresión posparto, consistente en síntomas leves de depresión, que generalmente son autolimitados, o síndromes más graves de trastorno depresivo mayor o menor. Si no se trata, la depresión posparto puede tener consecuencias adversas para la madre y para el bebé.
Se desconoce la patogénesis de la depresión posparto y tampoco está claro en qué medida los fundamentos de la depresión posparto difieren de los de la depresión no perinatal14, y si la depresión posparto representa un subtipo distinto de depresión. Los factores que intervienen en la depresión posparto pueden ser la susceptibilidad genética, los fenómenos epigenéticos (por ejemplo, la metilación del ADN) y los cambios hormonales, así como los problemas psicológicos y sociales y los acontecimientos vitales estresantes.15
Los cambios en las concentraciones séricas de varias hormonas se asocian con la depresión posparto, incluyendo reducciones de estrógeno y progesterona; otros cambios implican cortisol, melatonina, oxitocina y hormona tiroidea. Aunque los niveles hormonales fluctúan normalmente durante el embarazo y después del parto, el aumento de la sensibilidad a estos cambios normales puede predisponer a las mujeres a la depresión.16 Por ejemplo, las diferencias en la actividad de ciertos genes en el hipocampo pueden aumentar la susceptibilidad a la depresión posparto, haciendo que las mujeres sean más sensibles a la disminución de estrógenos que se produce tras el parto.17
Las pruebas que apoyan la hipótesis de que los factores endocrinos están implicados en la patogénesis de la depresión posparto incluyen un estudio diseñado para simular los cambios hormonales que se producen durante el parto; el estudio comparó a ocho mujeres con un historial de depresión posparto con ocho mujeres sin un historial significativo de depresión.18 Todos los individuos fueron tratados con dosis suprafisiológicas de estradiol y progesterona, que se retiraron a lo largo de cuatro semanas. El aumento de los síntomas depresivos durante el periodo de abstinencia se produjo en cinco de las ocho mujeres con antecedentes de depresión posparto, pero en ninguna de las mujeres sin antecedentes de depresión, lo que sugiere que las mujeres con antecedentes de depresión posparto pueden ser excepcionalmente sensibles a las disminuciones repentinas de las hormonas gonadales.
La placenta es un órgano endocrino del feto y la alteración de la hormona liberadora de corticotropina placentaria puede desempeñar un papel en el desarrollo de la depresión posparto. Un estudio (n = 100 mujeres embarazadas) mostró que los niveles elevados de la hormona liberadora de corticotropina de la placenta a las 25 semanas de edad gestacional eran un fuerte predictor de la depresión posparto en una media de nueve semanas después del parto.19 Un estudio posterior con n = 170 mujeres embarazadas descubrió que la elevación de la hormona liberadora de corticotropina de la placenta a mediados de la gestación se asociaba con síntomas depresivos tres meses después del parto.20
Los cambios en los neurotransmisores también pueden estar implicados en la patogénesis de la depresión posparto. Un estudio realizado en mujeres puérperas descubrió que la densidad de la enzima monoamino oxidasa-A en el córtex prefrontal y cingulado anterior era elevada entre las mujeres con depresión posparto en comparación con el grupo de control.21 La enzima, que metaboliza neurotransmisores como la dopamina, la norepinefrina y la serotonina, junto con el agotamiento más rápido de dichos neurotransmisores, puede conducir a la depresión. Otros estudios sugieren que la actividad serotoninérgica se reduce durante la depresión posparto.22
Un estudio prospectivo midió el factor neurotrófico derivado del cerebro en mujeres puérperas (n = 340) uno o dos días después del parto, y descubrió que las concentraciones séricas eran más bajas en las mujeres (n = 37) que posteriormente dieron positivo en el examen de depresión tres meses después del parto.23
Los síntomas del trastorno depresivo mayor unipolar posparto y de los episodios depresivos mayores que ocurren fuera del período posparto parecen ser similares. A modo de ejemplo, un estudio representativo a nivel nacional realizado en Estados Unidos incluyó a mujeres con trastorno depresivo mayor posparto (n = 81), así como a mujeres con trastorno depresivo mayor no posparto (n> 1.300). Dentro de cada grupo, el estudio examinó la prevalencia de cada uno de los nueve síntomas depresivos utilizados para diagnosticar el trastorno depresivo mayor unipolar, y encontró pocas diferencias entre los dos grupos.24
La depresión posparto no tratada puede resolverse espontáneamente o con tratamiento, o puede convertirse en un trastorno depresivo persistente (crónico). Una revisión de muestras clínicas y comunitarias de pacientes tratadas y no tratadas concluyó que los episodios depresivos mayores posparto duran al menos un año en el 30 % al 50 % de las pacientes. Esto parece ser más o menos comparable con lo observado para los episodios depresivos mayores que ocurren fuera del puerperio.25
La depresión posparto tiene un efecto negativo en la rutina de la madre, se asocia a una mala nutrición y salud de la descendencia y puede interferir en la lactancia materna, el vínculo madre-hijo, el cuidado del bebé y la relación de la madre con su pareja. Además, la depresión posparto se asocia con un desarrollo anormal, déficit cognitivo y psicopatología en los niños.26
La depresión posparto puede implicar pensamientos de infanticidio. Estos pensamientos pueden describirse como "pensamientos de miedo" y generalmente no se revelan a menos que se pregunte directamente a los pacientes. Los pensamientos de infanticidio se consideran generalmente inaceptables e intrusivos. Sin embargo, estos pensamientos pueden indicar que los pacientes son psicóticos y, por lo tanto, requieren una evaluación de los síntomas psicóticos, como los delirios o las alucinaciones.27
Es muy importante realizar un diagnóstico precoz con el apoyo y la supervisión de un obstetra experimentado para garantizar que se adopta el mejor enfoque en función del alcance de los cambios psicológicos.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) combina la terapia cognitiva con la terapia conductual. La terapia cognitiva tiene como objetivo cambiar los pensamientos y creencias disfuncionales relativos a la enfermedad; la terapia conductual tiene como objetivo cambiar los comportamientos problemáticos que se producen en respuesta a los pensamientos disfuncionales, los síntomas depresivos y los estímulos ambientales.
La psicoterapia interpersonal se centra en mejorar las relaciones interpersonales problemáticas o las circunstancias que están directamente relacionadas con el episodio depresivo actual. Estos problemas interpersonales incluyen disputas sobre los roles (por ejemplo, conflictos matrimoniales) y cambios en los roles (por ejemplo, convertirse en madre).
La activación conductual es un componente de la TCC que generalmente es administrado por los propios pacientes. La intervención pretende neutralizar el letargo y la evitación fomentando actividades y conductas gratificantes, reduciendo las conductas de evitación y la rumiación, y ayudando a los pacientes a mejorar sus habilidades de resolución de problemas.
El asesoramiento no directivo (también denominado "sesión de escucha") tiene como objetivo ayudar a los pacientes a comprender y aceptar sus sentimientos, valores y comportamiento. El ritmo, la dirección y el contenido son determinados por los pacientes; el terapeuta actúa como facilitador, animando a los pacientes a hablar en lugar de proporcionar explicaciones o interpretaciones. Las enfermeras tienden a administrar el asesoramiento no directivo en los domicilios de los pacientes, mientras que otras formas de psicoterapia son proporcionadas normalmente en clínicas por terapeutas que tienen un doctorado.
La psicoterapia psicodinámica tiene como objetivo mejorar la comprensión de los conflictos repetitivos mediante la identificación de patrones de relaciones, sentimientos y comportamientos; los pacientes trabajan en el desarrollo de estrategias de afrontamiento más productivas (mecanismos de defensa).

Alexandre Kim Sangalan Sasaoka

GINECÓLOGO

Alexandre Kim Sangalan Sasaoka se graduó en Medicina en 2007 en la Facultad de Medicina de la Universidad de Santo Amaro en São Paulo, Brasil. Completó su residencia de tres años en Ginecología y Obstetricia en el Hospital Santa Casa de São Paulo antes de especializarse en Medicina Fetal en la misma institución. Adquirió experiencia en Cirugía Fetal en el Hospital de Niños en Filadelfia en 2014 y actualmente trabaja en su clínica privada. Tiene un máster en Cirugía Fetal en la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de São Paulo, y trabaja también en la sanidad pública.

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